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哪些情况产生的医疗费用 医保不能报销

2022-07-29 12:06:03来源:西安新闻网
来源:西安新闻网 西安报业全媒体编辑:李孟谦 2022-07-29 12:06
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西安新闻网讯  参加医疗保险后,若生病住院可以享受医疗报销保障,但近日一些参保者反映,自己缴纳了医疗保险费用,却无法享受医疗报销待遇,这是为什么呢?其实这是正常的,有些特殊情况确实不能报销。那么哪些情况医保不能报销呢?记者为此采访了西安市医疗保障局工作人员。

工作人员介绍,此前,国家医保局、财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,印发《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》。意见指出,基金支付的范围为基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围,补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。同时,也明确指出了基金不予支付的范围,具体如下:

1.应当从工伤保险基金中支付的,医保不能报销。

西安市医疗保障局工作人员举例,比如小周在工作中意外摔伤,到医院治疗,他所产生的医疗费用应当从工伤保险基金中支付,医疗报销是不能报销的。

2.应当由第三人负担的,医保不能报销。

比如,小赵逛街时被高空坠落的东西砸伤住院,产生的一系列治疗费不属于医保支付范畴,应当由第三人承担。

再比如,小王和小刘发生口角,最终两人扭打在一起,导致小王右手脱臼,小刘头部血肿。经众人调解后,两人同赴定点医疗机构治疗。小王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群,但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。

还有,冯先生在路上被车撞倒,送医后产生医疗费用。如果在交通事故责任认定中是第三人承担全部责任或主要责任,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人逃逸不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。不过,基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

3.应当由公共卫生负担的,医保不能报销。

如疾病预防属于公共卫生范畴,像接种预防类疫苗,这笔费用就不在医保支付范围内。

4.在境外就医的,医保不能报销。

比如小郑患有慢性疾病,并到境外就医治疗,其产生的治疗费用医保是不能报销的。

5.体育健身、养生保健消费,医保不能消费。

小王给自己的父亲买了些养生保健品,这笔费用就不在医保支付的范围内。另外,医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。比如,我们不能拿医保个人账户在健身房消费,也不能拿个人账户支付药店的养生保健品消费。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

比如小李生病后在非定点医疗机构看病,而且还购买了国家医保药品目录以外的药品,这笔费用医保就不能报销。

除此之外,在非定点零售药店买药,也无法享受医保报销待遇。同时,医保断缴期间,生病住院也无法享受医疗报销待遇。所以,西安市医疗保障局提醒大家,医保尽量不要断缴,必须先参保缴费,才可正常享受医保报销待遇。 西安报业全媒体记者 马相

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【编辑:李孟谦】